Prise en charge à 100%

Certaines affections de longue durée peuvent donner lieu à l’exonération du ticket modérateur, c’est-à-dire à une prise en charge à 100 %.

Il en existe 3 catégories :

• les affections inscrites sur la liste des 30 affections de longue durée (ALD 30) comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; 
• les affections hors liste : il s’agit de maladies graves, de forme évolutive ou invalidante, non inscrites sur la liste des ALD 30, et comportant un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à 6 mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse (exemples : malformation congénitale des membres, embolie pulmonaire à répétition, dégénérescence maculaire) ; 
• les polypathologies : lorsque le patient est atteint de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à 6 mois (exemple : une personne de 90 ans atteinte de cécité et ayant des séquelles d’une fracture de hanche n’ayant pas permis la reprise de la marche).

Pour bénéficier d'une exonération du ticket modérateur au titre d'une affection de longue durée, le patient doit être reconnu atteint d'une de ces affections (affection inscrite sur la liste des ALD 30, ou affection hors liste, ou polypathologie) par le service médical de sa Caisse d'assurance maladie.

Le protocole de soins

• Lorsque votre médecin traitant constate que vous êtes atteint d'une affection de longue durée pouvant donner lieu à une exonération du ticket modérateur, il établit un protocole de soins, sur lequel il indique les éléments médicaux justifiant la demande de l'exonération du ticket modérateur, ainsi que le projet pédagogique qu'il envisage, puis il l'adresse au service médical de votre caisse d'Assurance Maladie. Pour la cystite interstitielle qui est une affection hors liste, et en théorie, l’accord du service médical repose sur la présentation et l’argumentation d’au moins 3 des critères qui suivent :
  • traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à 6 mois et  thérapeutique particulièrement coûteuse, 
  • actes techniques répétés,
  • actes biologiques répétés,
  • soins para-médicaux répétés,
  •  hospitalisations répétées,
  •  forme évolutive invalidante de la maladie.

Le protocole de soins a une durée déterminée.

En cas d'accord du service médical, votre caisse d'Assurance Maladie vous adressera une notification d'exonération du ticket modérateur.
Vous devrez mettre à jour votre carte Vitale afin que la mention de l'exonération du ticket modérateur y figure.

L'ordonnance bizone

En cas d'exonération du ticket modérateur au titre d'une affection de longue durée, seuls les soins et traitements médicaux en rapport avec cette affection sont exonérés du ticket modérateur et pris en charge à 100 %, y compris les médicaments à vignette bleue.

Les soins et traitements médicaux qui ne sont pas en rapport avec l'affection de longue durée exonérante sont pris en charge dans les conditions habituelles.

Lors de la prescription médicale, pour différencier les soins et traitements médicaux en rapport avec l'affection de longue durée exonérant de ceux qui ne le sont pas, le médecin utilise une ordonnance bizone.

Pour en savoir plus sur le 100%, vous pouvez consulter le site internet de l'Assurance maladie.

Un guide pratique est également accessible sur internet.